الحالات المعقّدة وإعادة الجراحة
في مركز URETRE PARIS، نتعامل مع بعض أكثر حالات تضيّق الإحليل وتعقيداته صعوبة، بما في ذلك إعادة بناء الإحليل المعقّدة، وتضيّق الإحليل الخلفي، وإعادة ترميم القضيب، وفشل إصلاح الإحليل التحتي، ومرض الإحليل المرتبط بالحزاز المتصلّب، وإعادة رأب الإحليل (Redo urethroplasty)، وإصابة الإحليل الناتجة عن كسور الحوض، والتضيّق بعد علاج البروستاتا، والناسور المستقيمي الإحليلي، وإعادة بناء الأعضاء التناسلية في حالات الخنوثة/اضطراب التطور الجنسي، وانقلاب الإحليل/الانفتاق الإحليلي، وصِغَر القضيب، وقِصر القضيب المكتسب، ومضاعفات الإحليل بعد رأب القضيب. تتطلّب هذه الحالات عادةً خبرة ترميمية متقدّمة، وتخطيطًا فرديًا دقيقًا، ونهجًا شاملًا يأخذ بعين الاعتبار الوظيفة البولية، والوظيفة الجنسية، وجودة الأنسجة، والأهداف الترميمية العامة. وفي معظم الحالات، يكون تدبير مثل هذه الحالات أفضل في مراكز خُبراء متخصّصة في ترميم الإحليل والقضيب.
إصلاح الإحليل التحتي لدى البالغين: التضيّقات الإحليلية المعقّدة وإعادة البناء
عرض فيديو لتضيّقات الإحليل بعد إصلاح الإحليل التحتي لدى البالغين
تُعدّ تضيّقات الإحليل بعد إصلاح الإحليل التحتي لدى البالغين من أكثر أشكال مرض تضيّق الإحليل تعقيدًا. وغالبًا ما يُشار إليها باسم فشل إصلاح الإحليل التحتي أو الإحليل التحتي المعقّد، وقد تظهر بعد سنوات طويلة من الجراحة التي أُجريت في الطفولة.
عادةً ما تكون هذه التضيّقات طويلة، وقد تشمل جزءًا من الإحليل المُعاد بناؤه أو كامل هذا الجزء. وغالبًا ما ترتبط بالحزاز المتصلّب، وضعف جودة الأنسجة، وارتفاع خطر عودة التضيّق. وتشمل المشكلات الشائعة الأخرى الناسور الجلدي الإحليلي، وانحناء القضيب (الانحناء الظهري/Chordee)، ونقص الجلد البطني، مما قد يؤثّر على التبوّل، والوظيفة الجنسية، والمظهر التجميلي.
لذلك يجب أن يكون التدبير شاملًا وفرديًا، مع معالجة الأعراض البولية، وشكل القضيب، وفقدان الأنسجة، والأهداف الترميمية العامة.
في هذا السياق، لا تكون العلاجات بالمنظار مثل التوسيع أو بضع الإحليل الداخلي فعّالة. ويُعدّ العلاج المعياري هو رأب الإحليل، وغالبًا باستخدام طُعوم من الغشاء المخاطي للفم، أو الترميم على مرحلتين، أو تقنيات ترميم قضيبي متقدّمة أخرى. وفي الحالات المعقّدة، قد تكون هناك حاجة إلى أكثر من عملية واحدة للحصول على نتيجة مستدامة.
ويُفضَّل علاج هؤلاء المرضى في مركز خبير لديه خبرة في إعادة بناء الإحليل المعقّد.
الحزاز المتصلّب، المعروف أيضًا باسم التهاب الحشفة الضموري الانسدادي (BXO)، هو مرض التهابي مزمن يصيب جلد الأعضاء التناسلية والإحليل. ويُعدّ من الأسباب الرئيسية للتضيّقات الإحليلية الطويلة والمعقّدة، خاصة التضيّق الشامل للإحليل، حيث يتأثر جزء كبير من مجرى البول بالمرض.
عندما يصيب الحزاز المتصلّب الإحليل، تصبح الأنسجة بيضاء، متندّبة، هشّة وغير سليمة. وغالبًا ما يمتد المرض خارج الإحليل ليشمل أيضًا الحشفة وجلد القضيب. وتكتسب هذه النقطة أهمية في الترميم، لأن السدائل الجلدية القضيبيّة لا تكون مناسبة عادةً عندما يكون جلد القضيب نفسه متأثرًا بالمرض.
في هذا السياق، لا يكون للعلاجات بالمنظار مثل التوسيع أو بضع الإحليل الداخلي أي دور علاجي. بل قد تؤدي التداخلات المتكرّرة إلى تفاقم المرض عبر ظاهرة كوبنر، حيث يؤدي الرضّ الموضعي إلى تحفيز آفات التهابية جديدة وزيادة التليّف.
لهذا السبب، يجب علاج تضيّقات الإحليل الناتجة عن الحزاز المتصلّب/BXO فقط عبر رأب الإحليل مع استبدال البطانة الإحليلية المصابة، وغالبًا باستخدام طُعم من الغشاء المخاطي للفم. وبحسب امتداد وشدّة التضيّق، يمكن إجراء الترميم في مرحلة واحدة أو على مرحلتين.
إعادة رأب الإحليل بعد فشل رأب الإحليل السابق
يشير إعادة رأب الإحليل (Redo urethroplasty) إلى الجراحة الترميمية التي تُجرى بعد فشل رأب الإحليل السابق. وتُعدّ هذه الحالات معقّدة، إذ غالبًا ما تؤدي الجراحة السابقة إلى زيادة التليّف، وتغيّر التشريح الطبيعي، وتراجع جودة الأنسجة. ويعتمد التدبير على موقع التضيّق الإحليلي المتكرر وامتداده وتعقيده، وكذلك التقنيات المستخدمة سابقًا، والحالة العامة للمريض، والنتيجة العلاجية المتوقعة.
قد تشمل الخيارات الترميمية المتقدمة إعادة إجراء المفاغرة، أو رأب الإحليل التعزيزي باستخدام طُعوم من الغشاء المخاطي للفم، أو الترميم على مرحلتين. وفي حالات مختارة، يمكن التفكير في فغر الإحليل العِجاني.
ومع ذلك، لا يزال إعادة رأب الإحليل هو المعيار الذهبي لعلاج التضيّق المتكرر بعد رأب إحليل أولي، مع معدلات نجاح مرتفعة، وإن كانت قد تكون أقل قليلًا مقارنةً بالجراحة الأولى.
إصابة الإحليل الناتجة عن كسر الحوض (PFUI)
إصابة الإحليل الخلفي المرتبطة بكسر الحوض (PFUI) هي شكل شديد من رضوض الإحليل يحدث بعد حوادث عالية الطاقة، وغالبًا لدى مرضى متعددِي الإصابات. في المرحلة الحادة، تكون الأولوية دائمًا لإنعاش المريض واستقرار حالته الدموية. ولا يكون علاج الإحليل هو الإجراء الإسعافي الأول، حيث يتم تصريف البول غالبًا باستخدام قسطرة فوق العانة.
يُؤجَّل العلاج النهائي عادةً لعدة أشهر، ويعتمد على رأب الإحليل الخلفي، وغالبًا ما يتم ذلك عبر استئصال الجزء المتليّف مع المفاغرة الأولية من خلال مقاربة عِجانية. ويُعد هذا الترميم المؤجَّل العلاج المعياري الذهبي، ويحقق معدلات نجاح مرتفعة جدًا على المدى الطويل.
ونظرًا لأن هذه الإصابات معقّدة تشريحيًا وقد تؤثر أيضًا على القدرة على التحكم البولي والوظيفة الجنسية، يجب تدبيرها في مراكز ذات خبرة في رضوض الإحليل الخلفي والجراحة الترميمية.
مبادئ الاستئصال مع المفاغرة الأولية لإصابة الإحليل الخلفي بعد كسر الحوض: تشمل هذه الخطوات تحرير الإحليل بشكل معزول، وفصل الأجسام الكهفية (crura)، وعند الحاجة إجراء استئصال جزئي للعظم العاني السفلي، وذلك بهدف تقصير الانحناء بين الإحليل البصلي والغشائي قدر الإمكان وتحقيق مفاغرة دون شدّ.
تضيّق وتضيّق انسدادي في الإحليل الخلفي بعد علاج البروستاتا
بعد علاج تضخّم البروستاتا الحميد (BPH)، قد تحدث تضيّقات محدّدة في عنق المثانة، خاصة بعد تكرار الإجراءات بالمنظار. تؤثّر هذه التضيّقات على مخرج المثانة، وهي تختلف عن تضيّقات الإحليل الأمامي. وعند فشل العلاجات المتكرّرة بالمنظار، قد يكون من الضروري اللجوء إلى الجراحة الترميمية. يتم ذلك غالبًا باستخدام نهج جراحي بمساعدة الروبوت، مع تقنيات مثل رأب على شكل Y-V، أو الاستئصال مع إعادة المفاغرة، أو الترميم التعزيزي باستخدام طُعوم من الغشاء المخاطي للفم. والهدف ليس فقط إعادة فتح مخرج المثانة، بل أيضًا الحفاظ على وظيفة المصرة والحفاظ على التحكم البولي كلما أمكن ذلك.
يمكن أن يحدث تضيق في الإحليل بعد علاج سرطان البروستاتا، بما في ذلك استئصال البروستاتا الجذري، أو العلاج الإشعاعي، أو العلاجات الإتلافية مثل HIFU أو العلاج بالتجميد. وتؤثر هذه التضيّقات عادةً على الإحليل الخلفي، وتشمل المفاغرة المثانية الإحليلية (VUAS)، أو عنق المثانة، أو أحيانًا كامل الإحليل البروستاتي. تُعدّ هذه الحالات متباينة ومعقّدة للغاية، إذ تتراوح بين تضيق قصير موضّع إلى تليّف خلفي واسع بعد علاجات متعددة. وغالبًا ما تكون جودة الأنسجة ضعيفة، خاصة بعد العلاج الإشعاعي، لذلك يجب أن يأخذ التخطيط الجراحي بعين الاعتبار تشريح التضيّق، والعلاجات السابقة، وحالة التحكم البولي، والوظيفة المثانية العامة. في الحالات المبكرة المختارة، يمكن محاولة العلاج بالمنظار، إلا أن الفشل المتكرر أو التضيّق الشديد يتطلّب غالبًا علاجًا جراحيًا ترميميًا. وبحسب الحالة، قد يشمل العلاج إعادة المفاغرة، أو رأب الإحليل التعزيزي باستخدام طُعم من الغشاء المخاطي للفم، أو إعادة بناء مشتركة عبر المقاربة البطنية والعِجانية. وفي الحالات الأكثر شدة، عندما لا يكون الترميم ممكنًا بسبب التليّف الواسع، أو ضعف وظيفة المثانة، أو وجود مضاعفات مرافقة، قد يكون من الضروري اللجوء إلى تحويل بولي دائم.
تضيّق المفاغرة المثانية الإحليلية (VUAS) بعد جراحة سرطان البروستاتا (ما بعد استئصال البروستاتا الجذري)
المقاربة المشتركة بين العجان والمساعدة الروبوتية لتحرير تضيّق المفاغرة المثانية الإحليلية (VUAS)
إعادة المفاغرة المثانية الإحليلية بمساعدة الروبوت بعد استئصال تضيّق المفاغرة المثانية الإحليلية (VUAS)
المظهر النهائي بعد علاج تضيّق المفاغرة المثانية الإحليلية باستخدام مقاربة مشتركة عِجانية وعبر الصِّفاق بمساعدة الروبوت: تقنية ماديك (MADEC)
الناسور المستقيمي الإحليلي بعد علاج سرطان البروستاتا
الناسور المستقيمي الإحليلي هو من المضاعفات النادرة ولكن الشديدة التي قد تحدث بعد علاج سرطان البروستاتا، خصوصًا بعد الجراحة أو العلاج الإشعاعي أو العلاجات المشتركة. وتُشكّل هذه الحالة اتصالًا غير طبيعي بين الجهاز البولي والمستقيم، مما يتطلّب تدبيرًا متخصّصًا.
أحد الخيارات الترميمية الرئيسية هو الإصلاح عبر المقاربة العِجانية مع وضع سديلة عضلية من العضلة الرشيقة (Gracilis). تتيح هذه التقنية إغلاق الناسور مع توفير نسيج مُروّى جيدًا بين الإحليل والمستقيم لتعزيز الالتئام.
تصل معدلات النجاح إلى حوالي 90%، إلا أن النتائج تعتمد على عوامل مثل العلاج الإشعاعي السابق، وجودة الأنسجة، والحالات المرضية المرافقة. ويجب تدبير هذه الحالات المعقّدة في مركز خبير لديه خبرة في ترميم الإحليل وإصلاح النواسير.
فيديو جراحي لإصلاح الناسور المستقيمي الإحليلي باستخدام سديلة العضلة الرشيقة (Gracilis muscle flap)
الناسور المستقيمي الإحليلي بعد علاج سرطان البروستاتا
إصلاح الناسور المستقيمي الإحليلي باستخدام سديلة العضلة الرشيقة (Gracilis muscle flap)
اضطرابات الخنوثة (اضطرابات التطوّر الجنسي)، وانقلاب المثانة–الإحليل (Exstrophy–Epispadias)، وصِغر القضيب، وقِصر القضيب المكتسب
في مركز URETRE PARIS، نقدّم كامل طيف جراحات ترميم القضيب والإحليل، بدءًا من الإجراءات المحافظة التي تحافظ على الأنسجة، وصولًا إلى أكثر تقنيات إعادة بناء القضيب تقدّمًا. تشمل خبرتنا ترميم الإحليل، وإصلاح القضيب المدفون، وتقويم انحناء القضيب، وتصحيح انحناء القضيب، وإجراءات إطالة القضيب، وزرع الدعامات القضيبية، وإعادة بناء الأعضاء التناسلية المتقدّمة.
كلما أمكن، يكون الهدف هو الحفاظ على الأنسجة الطبيعية، واستعادة الوظيفة البولية والجنسية، وتحسين شكل القضيب وطوله. وفي الحالات الأكثر شدة أو بعد فشل عمليات ترميم سابقة، يمكن أيضًا اقتراح إعادة بناء كامل للقضيب.
يُصمَّم كل برنامج علاجي بشكل فردي حسب تشريح المريض ووظيفته وتاريخه الجراحي وأهدافه العلاجية.
يُعدّ تضيّق الإحليل من أكثر المضاعفات شيوعًا بعد إعادة بناء القضيب الكاملة، خصوصًا بعد عملية بناء القضيب (Phalloplasty) مع إطالة الإحليل. وقد تؤثّر هذه التضيّقات على أجزاء مختلفة من مجرى البول المُعاد بناؤه، وغالبًا ما تترافق مع نواسير إحليلية أو تاريخ من جراحات متعددة سابقة.
يكون التدبير في هذه الحالات معقّدًا ويعتمد على موقع التضيّق وطوله وجودة الأنسجة ونوع إعادة البناء التناسلي التي أُجريت سابقًا. وفي هذه الظروف الصعبة، غالبًا ما يكون رأب الإحليل على مرحلتين هو الخيار الأكثر موثوقية، خاصة في التضيّقات الطويلة أو المتكرّرة.
يجب أن يكون العلاج فرديًا ومصمّمًا حسب الحالة، وأن يُجرى في مركز خبير لديه خبرة في ترميم الإحليل بعد بناء القضيب والجراحات التناسلية التذكيرية.
تدبير أكثر الحالات تعقيدًا في ترميم الإحليل في مركز إحالة خبير
غالبًا ما يتطلّب مرض الإحليل المعقّد خبرة ترميمية متقدّمة وقرارات علاجية متعددة التخصّصات. يشارك مركز URETRE PARIS بنشاط في اجتماعات متعددة التخصّصات مخصّصة لمرض تضيّق الإحليل تُعرف باسم اجتماعات CHARRUES (اجتماعات الجراحة الإحليلية الأندرولوجية والترميمية والإصلاحية)، وذلك ضمن الجمعية الفرنسية للمسالك البولية.
ويضمن هذا النهج استفادة المرضى من استراتيجيات تشخيصية وعلاجية مبنية على الخبرة والأدلة العلمية في هذه الحالات شديدة التعقيد.